王某某与中国平安人寿保险股份有限公司保险合同纠纷判决书

  发布时间:2020/8/23 21:55:45 点击数:
导读:北京市第四中级人民法院民事判决书(2016)京04民终95号上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13-14层。负责人:徐敏彬,总经理。委托诉讼代理人:孟庆

北京市第四中级人民法院

民 事 判 决 书

(2016)京04民终95号

上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13-14层。

负责人:徐敏彬,总经理。

委托诉讼代理人:孟庆莹,女,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司法务。

被上诉人(原审原告):王XX,男,1978年11月15日出生。

委托诉讼代理人:罗春利,北京市盈科律师事务所律师。

委托诉讼代理人:赵阿媛,北京市盈科律师事务所实习律师。

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)因与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案,不服北京铁路运输法院(2016)京7101民初181号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年11月16日立案后,依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。

保险公司上诉请求:请求二审法院撤销原判,将本案在查明事实的基础上驳回被上诉人的一审诉讼请求;本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:被上诉人的甲状腺结节和甲状腺癌符合保险合同对于等待期的约定;鉴定结论表述不清,且不符合一般疾病的发展原理,请求二审法院依法重新鉴定。综上,认为一审忽略了被保险人在等待期内已患病的事实,采用表述不清的鉴定结论且没有批准上诉人的重新鉴定申请,对上诉人明显不当。

王XX答辩称,本案中甲状腺结节和甲状腺癌不符合双方保险合同关于等待期的约定,无法证明等待期内的结节是后来甲状腺癌的相关疾病。一审中的鉴定意见是依据病理报告和病例基础的证据来作出的,这些基础证据是无法证明等待期内的甲状腺结节与甲状腺癌之间存在着直接的因果关系,因此再做鉴定也无法证明等待期内的结节就是甲状腺癌,一审中的鉴定意见对本案没有任何证明意义,所以我方同意一审判决。

王XX向一审法院起诉请求:1、依法确认《理赔决定通知书》第2项以及第3项无效;2、依法判令被告依据人身保险合同(保险合同号码:×××)中《平安福重疾15条款》给付原告保险金人民币498644.45元(应支付保险金500000元,扣除违法终止合同退还的保险单现金价值,余额为498644.45元);3、依法判令被告依据人身保险合同(保险合同号码:×××)中《豁免C加强版条款》承担重疾豁免保险费责任,所豁免的保险费总额为85192.14元;4、依法判令被告依据《人身保险合同》(合同号为×××)中《豁免B加强版条款》承担重疾豁免保险费责任,所豁免的保险费总额205696.88元;5、本案的诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实:

一、2015年6月17日,李伟红(原告王XX之妻)作为投保人、王XX作为被保险人,与被告保险公司签订了合同号为×××的人身保险合同,投保主险为平安福,附加长险平安福重疾15,保险金额500000元;附加豁免C加强版及豁免B加强版。生存保险金受益人为王XX100%,身故保险金受益人为李伟红100%,保险合同成立及生效日为2015年6月17日0时。原告王XX依据该份保险合同主张重疾保险金及保险费的豁免。

二、2015年6月16日,原告王XX作为投保人、其妻李伟红作为被保险人,与被告保险公司签订了合同号为×××的人身保险合同,投保的主险为平安福,附加长险平安福重疾15,保险金额300000元;附加豁免C加强版及豁免B加强版。生存保险金受益人为李伟红100%,身故保险金受益人为王XX100%,保险合同成立及生效日为2015年6月17日0时。原告王XX依据该份合同主张豁免保险费。

三、平安福附加提前给付重大疾病保险(2015)条款规定“等待期”为从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人因疾病发生下列情形之一的:(一)“重大疾病”或“特定轻度重疾”,(二)因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期;如果在等待期后发生保险事故,我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益:重大疾病保险金,被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”,我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病,或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术,该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。条款中还载明了所保障的重大疾病共有45种,恶性肿瘤属于其中的第一类。

四、平安附加豁免保险费重大疾病保险(C,加强版)条款载明:从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人因疾病发生下列情形之一的:(一)“重大疾病”,(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期;如果在等待期后发生保险事故,我们按照下列方式豁免保险费:被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”,我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明,所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过一年的附加险的保险费。已豁免保险费的保险合同,其权益与正常交费的保险合同相同。

平安附加豁免保险费重大疾病保险(B,加强版)条款载明:从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人因疾病发生下列情形之一的:(一)“重大疾病”,(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担重疾豁免保险费的责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止。这90日的时间称为重大疾病等待期;如果在等待期后发生“重大疾病”,我们按照下列方式豁免保险费:被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”,我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明,所豁免保险费的金额不包含保险起见不超过一年的附加险的保险费。已豁免保险费的保险合同,其权益与正常交费的保险合同相同。

上述两份合同豁免B加强版的保险对象均为投保人。上述两附加险条款中均载明了所保障的重大疾病共有45种,恶性肿瘤属于其中的第一类。

五、2015年8月23日,原告感觉身体不适到社区医院就诊,医生建议去专科医院做检查;原告于2015年8月26日到协和医院检查,超声诊断报告显示:甲状腺多发实性结节伴微小钙化,Ca可能性大,双侧颈部多发淋巴结肿大,部分伴钙化,右侧较大者伴囊性变,转移Ca可能性大;医生处置建议手术;2015年8月28日CT报告显示“甲状腺双叶结节影,边界欠清,甲癌?请结合临床”;2015年9月16日超声诊断报告:甲状腺多发实性结节伴微小钙化,Ca可能性大,双侧颈部及气管周围多发淋巴结肿大,部分伴钙化,右侧较大者伴囊性变,转移Ca可能性大;2015年9月17日甲状腺右叶中部背侧穿刺病理显示意义不明确的细胞非典型病变,可疑甲状腺乳头状癌;原告于2015年9月25日至2015年9月29日在北京协和医院第一次住院,入院及出院诊断为甲状腺乳头状癌、双侧颈部淋巴结转移癌可能、右侧声带麻痹、肝脏病待查;2015年10月19日至2015年10月26日原告第2次住院,并于2015年10月22日实施双侧甲状腺及峡部切除、颈淋巴结清扫、甲状旁腺移植术手术。术前诊断:双侧甲状腺结节甲状腺癌?左颈部淋巴结转移?右侧声带麻痹;术中病理显示(左甲状腺)甲状腺乳头状癌(多灶),(右甲状腺)甲状腺乳头状癌;术后诊断:双侧甲状腺乳头状癌、双侧颈部淋巴结转移?右侧声带麻痹。出院诊断:甲状腺乳头状癌、双侧颈部淋巴结转移癌可能、右侧声带麻痹。2015年10月22日彩色病理检查报告病理诊断显示为(左甲状腺及结节)甲状腺乳头状癌(多灶,经典型),倾及甲状腺旁软组织,(右甲状腺)甲状腺乳头状癌(经典型)。

六、原告向被告进行理赔,被告保险公司依据《平安福重疾15条款》、《豁免C加强版条款》、《豁免B加强版条款》约定之“等待期”内发生因导致重大疾病的相关疾病就诊,不承担赔偿责任。理赔决定通知书第二项载明×××号保险单(投保人:王XX,被保险人:李伟红王XX):1)《豁免C加强版条款》歉难豁免保单保险费,并计算退还本附加险现金价值人民币255.52元,保险责任终止;第三项载明×××号保险单(投保人:李伟红,被保险人:王XX李伟红):1)《平安福重疾15条款》歉难给付保险金,并计算退还本附加险现金价值人民币900.5元,保险责任终止;《豁免B加强版条款》歉难豁免保单保险费,并计算退还本附加险现金价值人民币199.53元,保险责任终止。原告已经领取了保险公司退还的现金价值。

原告认为其被确诊为甲状腺乳头状癌的时间为2015年9月29日,已经超过等待期的最后一日即2015年9月14日,根据保险合同约定,重大疾病应以专科医生的明确诊断为准,重大疾病的相关疾病也应由专科医生明确诊断,而不是被保险人的初次就诊日期。合同约定的重大疾病是经诊断后确诊的“重大疾病”,那么第二项中导致重大疾病的相关疾病应以第一项中的重大疾病为基础,即应以确诊日期为基础。而原告在被确诊为甲状腺乳头状癌时,已经过了合同约定的等待期,原告在等待期内被诊断为甲状腺结节,并非合同约定的重大疾病,且甲状腺结节与甲状腺乳头状癌之间并不存在必然的因果关系。不能因为原告的前后就诊系同一部位而直接认定两者之间存在“导致”关系,即不能直接认定甲状腺结节系导致甲状腺乳头状癌的疾病。并且原告的就诊记录并未显示原告的甲状腺乳头状癌是甲状腺结节导致的。被告应依合同承担相应的保险责任。保险合同中没有就何谓“相关疾病”作出明确的解释,被告应该举证证明原告的甲状腺结节系导致甲状腺乳头状癌的相关疾病。

被告则认为,原告2015年8月26日确诊的是甲状腺结节,属于合同约定与重大疾病有相关关系的疾病。且8月26日的超声诊断报告,说明原告甲状腺结节伴钙化,甲癌可能性大,8月28日CT影像报告单,也是怀疑甲状腺癌。8月28日的超声诊断报告显示甲状腺结节伴钙化,甲癌可能性大。说明原告是甲状腺结节,且转化为癌症的可能性大。超声报告、穿刺报告、CT诊断报告和最后确诊的病理检验结果,是从浅到深的诊断手段,从最后的诊断看,之前的甲状腺结节在诊断报告之日就已经发生,结节与癌之间具有因果关系或者说当时的结节就是癌症,但是由于超声诊断的局限性,并不能进行组织切片这种病理检查,所以超声报告只能出具甲状腺结节的诊断,并提示癌症的可能性大。

七、被告保险公司提出对王XX所患甲状腺结节与甲状腺乳头状癌的相关性进行鉴定,法院依法进行了委托,北京盛唐司法鉴定所出具了司法鉴定意见书,该鉴定意见书分析说明部分记载,甲状腺结节是指由多种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的肿块,引起甲状腺结节的常见病有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等。甲状腺乳头状癌系甲状腺腺癌的一种,此类腺瘤包括单纯性乳头状癌和混合型乳头状癌,临床最常见、恶性度也最轻,乳头状癌是所有甲状腺癌中生长最缓慢的,可在甲状腺内局限数年,病灶可经腺内淋巴管扩散至腺体的其他部位或局部淋巴结,对于甲状腺结节性质可结合超声波显像、CT检查、穿刺细胞学检查、切除肿物行病理学检查等方法予以诊断,其中对切除肿物行病理学检查是确诊甲状腺结节性质的金标准。

被鉴定人王XX于2015年8月26日至北京协和医院就诊,初步诊断为甲状腺结节,后经多次CT及超声等检查可以确定被鉴定人存在甲状腺结节,考虑甲状腺癌可疑,但在未行病理学检查的情况下无法明确导致被鉴定人甲状腺结节的病因。被鉴定人于2015年10月22日行双侧甲状腺及峡部切除,颈淋巴结清扫,甲状旁腺移植术,术中及术后病理学检查均证实被鉴定人系双侧甲状腺乳头状癌。

综上所述,被鉴定人王XX经双侧甲状腺及峡部切除术中及术后病理学检查证实其患有甲状腺乳头状癌,且根据现有病历资料被鉴定人不具备其他导致甲状腺结节的病因,其甲状腺结节应系甲状腺乳头状癌所致,两者间存在直接因果关系。鉴定意见:被鉴定人王XX所患甲状腺结节系甲状腺乳头状癌所致,两者间存在直接因果关系。

被告提出对重新鉴定申请,理由是:一、该鉴定结论表述不清,存在歧义,鉴定意见描述前后矛盾,存在鉴定人为规避明确的鉴定结论而故意做此描述的嫌疑;二、该鉴定结论的做出明显依据不足,王XX所患疾病的诊断过程,从肿物到结节到癌症,是由浅入深的过程,符合疾病的发病原理。被鉴定人甲状腺结节中组织结构的异常引发了后续的甲状腺癌,而非鉴定结论中所描述的甲状腺结节系甲状腺癌所致。因此依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定提出对甲状腺结节导致甲状腺乳头状癌的相关关系进行重新鉴定。

一审法院认为,投保人李伟红与被告保险公司签订的保险合同(合同号为×××)未见违反法律法规强制性规定,合法有效,双方均应当依据合同约定履行各自义务。被保险人王XX享有依据该份合同领取保险金的权利。本案争议的焦点是原告是否属于保险合同等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊的情况。经核实,×××保险合同于2015年6月17日成立并生效,则合同的等待期最后一日应为2015年9月14日。

原告自2015年8月23日在社区医院被确诊为甲状腺结节并被要求到专科医院进行进一步诊断,直至等待期的最后一日2015年9月14日期间,一直对所患甲状腺结节进行不断的诊断和检查,盛唐司法鉴定中心鉴定意见指出,对于甲状腺结节性质可结合超声波显像、CT检查、穿刺细胞学检查、切除肿物行病理学检查等方法予以诊断,其中对切除肿物行病理学检查是确诊甲状腺结节性质的金标准。原告于2015年9月25日至9月29日第一次入院被协和医院专科医生(保险合同中也明确了重大疾病的诊断应以医院专科医生做出为准)确诊为甲状腺乳头状癌,至第二次入院的2015年10月22日进行双侧甲状腺及峡部切除、颈淋巴结清扫、甲状旁腺移植术手术,并通过对切除肿物行病理学检查的方式确定为(左甲状腺及结节)甲状腺乳头状癌(多灶,经典型),倾及甲状腺旁软组织,(右甲状腺)甲状腺乳头状癌(经典型)。这种检查方式被认为是确诊甲状腺结节性质的金标准,因而也是更权威可信的标准,原告此前所做的超声诊断报告、CT影像报告等,均显示为疑似甲状腺癌、甲癌可能性大,而未给出明确的诊断,其被确诊为甲状腺乳头状癌的时间无论是第一次入院的2015年9月29日还是进行手术的2015年10月22日均已经超过了保险合同规定的等待期的最后一日。甲状腺乳头状癌属于保险合同约定的重大疾病,属于其中第一类恶性肿瘤。在等待期后患有重大疾病,保险公司应当承担赔偿责任。

保险公司应对原告在等待期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”的事实承担举证责任,即对原告在等待期内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺乳头状癌这一重大疾病的相关疾病予以证明,据此被告提出对二者相关性的鉴定。法院认为,首先,相关疾病是指与重大疾病有一定因果关系的疾病,但在保险合同中并没有明确列举相关疾病的内容和范围;其次,鉴定结论中表明,引起甲状腺结节的常见病有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等。鉴定意见表明了原告所患甲状腺结节系甲状腺乳头状癌所致,两者存在直接因果关系,从该鉴定中可以推断,原告所患甲状腺结节恰恰是甲状腺乳头状癌的表象,该结节最终被确诊为甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌是引起原告甲状腺结节的真正原因,而并非是甲状腺结节导致了甲状腺乳头状癌,不属于保险合同规定的在等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊,鉴定结论中也明确了根据现有病历资料原告王XX不具备其他导致甲状腺结节的病因。而原告所患甲状腺结节被确定为甲状腺乳头状癌的时间已经过了等待期,因而保险公司应当承担保险责任。

被告申请重新鉴定的理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》中第二十七条规定的关于申请重新鉴定的条件,法院不予准许。

另,原告王XX作为×××号保险单的被保险人享有依据该份保险单请求保险金的权利,而关于该份保险单效力的确认、保险费豁免、已交纳保险费的退还等权利均应由投保人李伟红行使。此外,王XX作为×××号保险单的投保人,对保险单享有投保人的权利,而该份保单涉及的权利属于另一个法律关系所调整和约束,不应在本案中进行处理。

综上所述,原告王XX已经领取了×××号保单的现金价值900.5元,保险公司还应当向其支付保险金499099.5元,依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定,判决:一、被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王XX保险金四十九万九千零九十九元五角。二、驳回原告王XX的其他诉讼请求。

二审中,当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为,根据保险法的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中,双方当事人对于等待期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”这一格式条款存在争议,上诉人保险公司认为甲状腺结节与甲状腺癌有相关性属于相关疾病,而被上诉人即被保险人则认为甲状腺结节不一定导致甲状腺癌,不是导致甲状腺癌的相关疾病。双方对于涉案争议条款有着不同的理解。对此,本院认为,对于什么疾病、在什么条件和患病程度下足以认定系导致重大疾病的相关疾病,保险公司在保险条款当中并未进行任何解释和列明,故在保险条款的具体涵义不明确且存在争议的情况下,依法应当作出不利于保险公司的解释,因此,本院对保险公司的解释不予采纳,保险公司认为被保险人符合等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊的保险人免责情形的上诉意见,本院亦不予支持。同时,因被保险人王XX最终被医院专科医生确诊为甲状腺癌的时间已经超过了保险合同规定的等待期,故一审法院判决保险公司承担保险责任并赔偿王XX保险金的处理,并无不当。关于保险公司所提重新鉴定的上诉理由,因不符合关于申请重新鉴定的法定条件,故本院不予采纳和支持。综上,保险公司的上诉请求均不能成立,一审判决应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第一项规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费8786元,由中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担(已交纳)。

本判决为终审判决。

审判长 李 军

审判员 温志军

审判员 王 翔

二〇一七年一月十七日

法官助理罗佳琳

书记员白硕


上一篇:李某1与曾兴等刑事附带民事判决书 下一篇:江某、金属制品公司买卖合同纠纷二审民事判决书